Artigo: Estratégia educativa na prevenção da exacerbação de asma por anti-inflamatórios não esteroidais

asma artigoResumo – A asma é caracterizada por uma inflamação crônica das vias respiratórias com agudização de sintomas eventuais causadas por crises de broncoespasmo. A asma afeta parcela significativa da população e, apesar da disponibilidade de diversas classes terapêuticas para o tratamento de manutenção, bem como para o manejo do broncoespasmo presente na crise aguda, alguns pacientes não obtêm o controle satisfatório, o que implica em hospitalizações e, até mesmo, no óbito.

Diversos fatores podem desencadear uma crise de asma, e os anti-inflamatórios não esteroidais, sobretudo o ácido acetilsalicílico, são reconhecidamente indutores de asma. Nesse sentido, este trabalho objetivou desenvolver uma estratégia educativa voltada para o reconhecimento do risco envolvido no uso de anti-inflamatórios não esteroidais, pelo potencial efeito desencadeador de uma crise asmática. A estratégia consistiu em disseminar essa informação, tanto para o público adulto, como para o público infantil. Foram elaborados panfletos informativos, os quais foram distribuídos à população em farmácias privadas e no Sistema Único de Saúde.

De forma adicional, o tema foi abordado num artigo de opinião, publicado no jornal de maior circulação local, numa rádio AM local e por meio de redes sociais (Facebook). Para atingir o público infantil, a proposta estendeu-se a escolas da rede pública de ensino, numa abordagem lúdica. O emprego de estratégias educativas diferenciadas potencializa o número de beneficiários. Conclui-se, com este trabalho, que a informação sobre a potencial exacerbação de asma pelo uso de anti-inflamatórios não esteroidais está disponível à população usuária de medicamentos, composta tanto por pacientes asmáticos como não asmáticos. 3

Introdução – Asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. O diagnóstico de asma é baseado no histórico de sintomas característicos e evidência de limitação variável do fluxo de ar (GINA, 2016, p. 14). A asma constitui um importante problema de saúde pública e o descontrole dos sintomas leva a hospitalizações frequentes, visitas às emergências e aumento na morbidade, gerando grande impacto na vida social e na qualidade de vida (DAMASCENO et al, 2012, p. 124).

A combinação de fatores genéticos e ambientais é decisiva para a manifestação da doença, sendo que vários fatores ambientais apresentam influência epigenética, desde o período intrauterino, na origem da asma (CASTRORODRÍGUEZ et al., 2016, p. 93). A prevalência entre adolescentes pode variar de região para região. Um estudo estimou em 13,1% a prevalência em adolescentes brasileiros (KUSCHNIR et al., 2016, p. 9s). Na pesquisa de Solé e colaboradores (2015, p. 34), constatou-se que a prevalência média de asma ativa entre adolescentes no Brasil está diminuindo, mas a prevalência de asma grave está aumentando.

Em adultos, outro estudo dimensionou em 4,4% a prevalência de asma, o que indica uma estabilidade dessa taxa na população adulta (MENEZES et al., 2015,p. 212). Um dos fatores que pode explicar essa possível estabilidade é a melhora no acesso aos serviços de saúde, sobretudo aos medicamentos. O Programa Aqui tem Farmácia Popular disponibiliza gratuitamente medicamentos para asma desde 2011 (MENEZES et al., 2015, p. 212; MALTA et al., 2016, p. 382). Tavares e colaboradores (2015, p. 322) relataram o aumento na prevalência de uso de medicamentos para asma.

No entanto, a garantia de acesso aos medicamentos não é suficiente para o controle da doença. Uma pesquisa demonstrou que 29,1% dos asmáticos relatam receio ao usar medicamentos para asma, sendo que 48% consideram que o uso de inaladores pressurizados pode levar à dependência. Esses e outros mitos acerca do tratamento comprometem o controle da doença, levando ao manejo inadequado dos sintomas (RONCADA et al., 2016, p. 141). O não cumprimento ao tratamento prescrito é prevalente e reconhecido como causa de fracasso terapêutico, levando à 4 doença mal controlada (PALOMINO-RODRÍGUEZ et al., 2015, p. 407).

E o que se verifica no Brasil é que os pacientes asmáticos utilizam muito mais medicamentos de alívio do que as medicações de manutenção e prevenção de ataques agudos de broncoespasmo (MARCHIORO et al., 2014). Uma das formas de avaliar o controle da asma pode ser o Asthma Control Questionnaire 7 (ACQ-7), instrumento traduzido e validado para o português (CARDOSO et al., 2014, p. 172). E o controle dos sintomas é tão importante quanto a percepção do paciente de que sua qualidade de vida está garantida (SOUZA, NOBLAT & SANTOS, 2015, p. 501). Geralmente as mulheres tendem a sentir mais os sintomas e relatar que são mais afetadas em suas atividades diárias e na qualidade de vida (ZILLMER et al., 2014, p. 2).

Em relação à faixa etária, os pacientes mais jovens sofrem maior impacto negativo da asma, com diminuição na participação em esportes e atividades sociais. Isso pode ser explicado pela menor adesão ao tratamento verificada nessa faixa etária (ALITH et al., 2015, p. 21). Uma grande preocupação deve ser dedicada às crianças, já que a asma é a doença mais comum (ou uma das mais comuns) na infância (SHEIN et al., 2016, p. 3). Além de diminuir a qualidade de vida dos pacientes pediátricos, os pais de crianças asmáticas apresentam comprometimento da qualidade de vida em função da doença dos filhos (RONCADA et al., 2015, p. 267).

Outra grande preocupação é com as questões sociais, ambientais e econômicas, já que a prevalência de asma está associada ao histórico do indivíduo, às condições sociais, à exposição a poluentes e à resposta positiva a alérgenos (COELHO et al., 2016, p. 1214). Um estudo demonstrou que há grande influência da pobreza e da desigualdade social sobre os sintomas asmáticos (FATTORE et al., 2015, p. 2376). Doença multifatorial, a asma também pode ser precipitada pelo uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). Acredita-se que entre 3 a 5% da população em geral pode desenvolver asma decorrente da exposição a AINEs, e essa proporção se eleva para 15% entre asmáticos.

A hipersensibilidade a fármacos que precipita asma é mais diretamente relacionada ao ácido acetilsalicílico (AAS, conhecido pelo nome comercial Aspirina), mas o risco se estende a praticamente todos os outros AINEs (FARIA, 2004, p. 3). Os coxibes, anti-inflamatórios inibidores específicos da COX-2, parecem ter menos propensão à indução de asma e 5 poderiam ser uma alternativa mais segura na necessidade de uso de um AINE (FARIA, 2004, p. 3). O problema é que o número de pacientes asmáticos com hipersensibilidade aos AINEs pode ser subdiagnosticado (GOHIL, MODAN & GOHIL, 2010, p. 24). O mecanismo patogênico envolvido com a exacerbação da asma por Aspirina é o desvio dos metabólitos do ácido araquidônico da via COX (cicloxigenase) para a via LOX (lipoxigenase), que leva à produção aumentada de leucotrienos, agentes broncoconstritores (GOHIL, MODAN & GOHIL, 2010, p. 24).

Material e método – Uma estratégia educativa foi delineada a fim de divulgar a informação sobre o risco do uso de AINEs na perspectiva da exacerbação de asma. Optou-se por diferentes modelos de divulgação da informação, de modo a ampliar a população atingida. Para o público adulto, a informação foi veiculada num panfleto, numa rádio AM local, no jornal local de maior circulação e nas redes sociais (Facebook). Para o público infantil, optou-se por uma atividade lúdica, voltada para crianças de diferentes escolas municipais.

Resultado – O folheto (panfleto) foi impresso com tiragem de 10 mil exemplares em papel couché, gramatura 75 g/m2 , colorido, dimensões de 14 cm de largura e 18 cm de altura. As informações foram impressas em apenas uma das faces e incluiu uma descrição sucinta da asma, o problema da exacerbação por AINEs e uma lista de fármacos, representantes dessa classe terapêutica, mais usados na prática diária. Os folhetos foram distribuídos, principalmente, aos pacientes e clientes de farmácias tanto da rede privada quanto do Sistema Único de Saúde (SUS). A farmácia integrante do SUS foi escolhida em termos de capilaridade na região, já que a mesma faz parte da maior Unidade Básica de Saúde, atendendo a um terço 6 da população do município.

Outros pontos de divulgação também foram incluídos, os quais foram escolhidos pela grande circulação de pessoas. Para aprofundar a discussão, as informações também foram veiculadas no jornal local de maior circulação, com tiragem de 3 mil exemplares. Esse canal permitiu maior aprofundamento da discussão, levando novos elementos à população. Mas como nem todos os indivíduos leem o jornal impresso, incluiu-se no trabalho uma rádio AM, como forma de garantir maior população atingida pelo projeto. A escolha de uma rádio AM levou em conta o hábito das pessoas, sobretudo as mais idosas, de escutar uma rádio AM no período matinal para se atualizar das notícias locais. E para atingir outra parcela da população adulta, alheia à rádio e outras formas mais convencionais de comunicação, a informação também foi divulgada pelas redes sociais.

Essa estratégia aumenta o número de pessoas atingidas pela campanha. Além do público adulto, o projeto também se estendeu às crianças, pois são elementos importantes de veiculação de informações de repercussão social, ambiental e de questões ligadas à saúde. A abordagem consistiu de uma atividade lúdica, na qual as crianças expressaram-se por desenhos, demonstrando o conhecimento sobre asma, sobre medicamentos usados para dor, febre e inflamação e sobre o perigo da automedicação. No final, as crianças foram informadas sobre o problema de usar medicamentos sem supervisão profissional e alertadas quanto ao risco de piora ou precipitação de crise asmática.

Discussão – A asma exacerbada por Aspirina apresenta pode ser entendida pela inibição da COX-1, a qual diminui a produção de PGE2 com aumento na produção de cisteinil leucotrienos pela via 5-LOX. Os leucotrienos, por sua vez, são os elementos-chave na broncoconstrição (VARGHESE & LOCKEY, 2008, p. 76). Por outro lado, as plaquetas ativadas parecem ter algum papel na fisiopatologia da doença respiratória exacerbada por Aspirina, por apresentarem ação pró-inflamatória (LAIDLAW & 7 BORGES, 2015, p. 9). Alguns pacientes, portanto, não toleram Aspirina (SPIES et al., 2016, p. 263), mas outros AINEs também exigem cautela, como o ibuprofeno, amplamente utilizado na população pediátrica (SU, HUANG & WAN, 2015, p. 5).

E o mais preocupante são as crianças com asma resistente à terapia, pois costumam apresentar resposta insatisfatória com o uso de corticoides e a potencial exacerbação dos sintomas com o uso de AINE é um grande desafio clínico (RODRIGUES et al., 2015, p. 349). Uma das formas promissoras de identificar reações de hipersensibilidade a AINEs pode ser o teste in vitro de ativação de basófilos, com citometria de fluxo Flow2Cast (BAT) (VIANA et al., 2015, p. 3). Uma alternativa empregada aos pacientes com hipersensibilidade a AINEs pode ser a dessensibilização a Aspirina (MAKOWSKA, LEWANDOWSKA-POLAK & KOWALSKI, 2015, p. 47). O protocolo de dessensibilização envolve a administração gradual, em doses crescentes, de Aspirina, por seis dias, mas alguns pacientes podem não tolerar essa abordagem (FÖRSTER-RUHRMANN et al., 2015, p. 4).

Além de identificar os possíveis pacientes com hipersensibilidade aos AINEs e, possivelmente, aplicar a dessensibilização, é preciso trabalhar na saúde ambiental, principalmente nos ambientes de grande permanência, como escolas, por exemplo. Um estudo realizado em Portugal demonstrou que a alta densidade de ocupação de salas de aula e a insuficiente ventilação levam ao acúmulo de alérgenos, aumentando a incidência de asma nesses locais (FERREIRA & CARDOSO, 2014, p. 260).

A alimentação também é importante, já que um padrão alimentar saudável se relaciona com proteção dos sintomas de asma (MASCARENHAS et al., 2016, p. 192). E como forma de prevenir essas ocorrências, é de grande relevância campanhas educativas voltadas para a saúde (HEINECK & DAL PIZZOL, 2013, p. 3). Mas os farmacêuticos pouco se envolvem em estratégias educativas voltadas para a saúde (SARRA et al., 2013). As atividades de Educação em Saúde na Atenção Primária devem colaborar para o desenvolvimento do senso crítico dos indivíduos e da sua capacidade de dialogar entre si e com os profissionais de saúde, considerando a sua cultura e os seus saberes (GUIMARÃES et al., 2016, p. 19).

Algumas experiências apresentam-se exitosas, como é o caso dos Programas e Centros de Atenção a Asmáticos (PCAAs), mas um alinhamento nacional das 8 ações de cuidado em doenças crônicas seria interessante para harmonizar as propostas (STELMACH et al., 2015, p. 12). No Brasil, a maior parte dos trabalhos que envolvem Educação em Saúde sobre asma é realizada em ambulatórios e hospitais universitários, o que leva à necessidade de trabalhos que contemplem cenários de Atenção Primária à Saúde, com foco mais preventivo e contato direto com a comunidade (KUBO & NASCIMENTO, 2013, p. 73).

Nesse sentido, este trabalho apresenta grande relevância ao voltar-se para a prevenção de um problema mal conhecido, mal dimensionado e subdiagnosticado, que é a precipitação de asma por uso de AINEs. As campanhas também devem envolver o aprimoramento das técnicas inalatórias, já que muitos pacientes podem apresentar asma mal controlada por não saber manipular os equipamentos de administração medicamentosa, sobretudo idosos, viúvos, etc. (DALCIN et al., 2014, p. 19). E para que os usuários de medicamentos utilizem os produtos de forma correta é preciso que os profissionais de saúde também detenham as informações.

Um estudo demonstrou a validade de meios digitais no treinamento de profissionais de saúde voltado para a assimilação da técnica de inalação (VELASCO et al., 2015). Um trabalho desenvolvido na Costa Rica objetivou verificar o conhecimento sobre asma entre professores de escolas. Somente metade dos professores (51%) sabia da existência de estudantes asmáticos, o que exige uma intervenção direta também nesse público. E isso também foi demonstrado pela pesquisa, pois 85% dos professores demonstraram interesse em capacitação (PITSTICK, 2015, p. 25). E além da população em geral, e dos professores, os profissionais de saúde também devem receber uma formação apropriada para que detenham conhecimentos específicos que vão se traduzir num cuidado mais adequado.

Este projeto também é voltado aos profissionais de saúde e pretende colaborar para a minimização do risco de asma induzida por AINEs no sentido de aumentar o conhecimento desse possível desfecho por médicos, farmacêuticos, enfermeiros e dentistas. Esses profissionais nem sempre tomam o cuidado de verificar se o paciente apresenta histórico de asma ao prescrever um AINE. Vale ressaltar que esta proposta é de extrema relevância, considerando que o uso de AINEs está fortemente vinculado ao cenário de automedicação, em que parte dos usuários acreditam que por serem medicamentos de venda livre (alguns AINEs), 9 esses produtos farmacêuticos são destituídos de efeitos adversos (WILÍNSKI et al., 2015, p. 4).

Por fim, é importante ressaltar que o envolvimento do farmacêutico na prevenção da asma induzida por AINE é extremamente relevante, pois a atenção interdisciplinar melhora o manejo clínico dos pacientes asmáticos (SIQUEIRA et al., 2015, p. 2). Programas educativos de asma, comprovadamente, melhoram o controle da asma (ZAMORA-MENDOZA et al., 2015, p. 1).

Conclusão – Conclui-se, com este trabalho, que a informação sobre a potencial exacerbação de asma pelo uso de anti-inflamatórios não esteroidais está disponível, na região abrangida pelo projeto, à população usuária de medicamentos, composta tanto por pacientes asmáticos como não asmáticos.

Autores: Angela Cristina Jardim Andrade, Daniela Verona Bahls, Rodrigo Batista de Almeida.

Leia o artigo na íntegra

‘‘E não há criatura alguma encoberta diante dele; antes todas as coisas estão nuas e patentes aos olhos daquele com quem temos de tratar.” Hebreus 4:13 (clique aqui e se surpreenda)

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