A doença arterial periférica (DAP) de membros inferiores é um quadro comum nos consultórios médicos. Ela pode ser classificada em quatro subgrupos clínicos: (1) assintomática; (2) crônica sintomática; (3) isquemia crônica ameaçadora de membros; (4) isquemia aguda de membro. A assintomática acomete de 20 a 59% dos pacientes, e muitos deles podem apresentar sintomas objetivos durante um teste de caminhada. A DAP também está associada a risco aumentado de eventos cardiovasculares maiores (EVENTOS). Um documento elaborado por várias sociedades médicas[1] atualiza as recomendações práticas para essa doença, resumidas no site do American College of Cardiology (ACC)[2]. Com base nelas, destaca-se abaixo o que deve e o que não deve ser feito.
O que fazer (classes 1 e 2):
- O índice tornozelo-braço (ITB) de repouso é recomendado para estabelecer o diagnóstico de DAP (classe 1).
- Na suspeita de isquemia crônica ameaçadora de membros, é razoável usar outros exames, além do ITB, para estabelecer a gravidade (classe 2A). (Creio que seja melhor encaminhar a um especialista.)
- Deve-se avaliar amplificadores de risco, como determinantes sociais da saúde, idade, diabetes, uso de tabaco, doença renal crônica, doença polivascular, doença microvascular e depressão (classe 1).
- Em pacientes sintomáticos, deve-se indicar monoterapia antiplaquetária com aspirina ou clopidogrel para reduzir o risco de EVENTOS (classe 1).
- Em pacientes sintomáticos ou submetidos à revascularização endovascular ou cirúrgica, deve-se indicar rivaroxabana em baixas doses (2,5 mg duas vezes ao dia) combinada com aspirina em baixas doses para reduzir o risco de EVENTOS (classe 1).
- É recomendado tratamento com estatina de alta intensidade para reduzir em ≥50% o colesterol LDL (classe 1). Para aqueles em uso de estatina maximamente tolerada e com LDL-C ≥70 mg/dL, é razoável adicionar inibidor da PCSK9 e/ou ezetimiba (classe 2A).
- Deve-se indicar anti-hipertensivos com inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina, objetivando pressão <130×80 mmHg, para reduzir o risco de EVENTOS (classe 1).
- Para diabéticos tipo 2, recomenda-se agonistas do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (liraglutido e semaglutido) e inibidores do co-transportador de sódio-glicose 2 (SGLT-2) (canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina) para reduzir o risco de EVENTOS (classe 1).
- Deve-se indicar ilostazol para melhorar os sintomas na perna e aumentar a distância percorrida (classe 1).
- São recomendados exercícios supervisionados ou um programa estruturado de exercícios com base na comunidade, com técnicas de mudança comportamental para melhorar o desempenho da caminhada, o estado funcional e a qualidade de vida (classe 1). Programas alternativos de terapia de exercícios estruturados sem caminhada (por exemplo, ergometria de braço) podem ser benéficos (classe 2A). No entanto, são incertos os benefícios da terapia estruturada de exercícios de caminhada para reduzir a isquemia moderada-grave e do exercício não estruturado para melhorar o desempenho da caminhada (classe 2B).
- Nos assintomáticos, é razoável realizar procedimentos de revascularização para reconstruir artérias doentes, visando a segurança, viabilidade ou eficácia de outros procedimentos (por exemplo, substituição transcateter da valva aórtica (classe 2A).
- A revascularização é um tratamento razoável para melhorar a função da marcha e a qualidade de vida em pacientes com claudicação funcionalmente limitante e uma resposta inadequada à terapia medicamentosa direcionada por diretrizes, incluindo terapia de exercícios estruturados (classe 2A).
- Recomenda-se a revascularização para minimizar a perda tecidual, cicatrizar feridas, aliviar a dor e preservar um membro funcional (classe 1).
- Deve-se indicar a revascularização em pacientes com isquemia crônica ameaçadora de membros e feridas não cicatrizantes ou gangrena, para melhorar o fluxo sanguíneo ou maximizar a perfusão para o leito da ferida (classe 2A). A revascularização deve abordar primeiro as artérias de influxo (aorta ou ilíacas) em pacientes com isquemia crônica ameaçadora de membros e dor isquêmica de repouso por doença arterial multinível (classe 2A).
- Todos os pacientes precisam receber acompanhamento longitudinal com exame físico (classe 1). Nos revascularizados e com novos sinais ou sintomas nos membros inferiores, deve-se realizar ITB e ultrassonografia dúplex arterial (classe 1). Nos assintomáticos, a eficácia da vigilância do ITB e do ultrassom dúplex arterial é incerta (classe 2B).
O que NÃO fazer (classe 3):
- Não se deve prescrever anticoagulante oral de intensidade total para reduzir riscos se não houver outra indicação (por exemplo, fibrilação atrial) (classe 3).
- É necessário evitar cilostazol em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de qualquer gravidade.
- Não se deve indicar pentoxifilina e terapia quelante para tratar claudicação.
- Não é indicada a revascularização apenas para evitar a progressão da doença ou nos pacientes com resposta adequada a medicamentos e exercícios.
Fonte: Medscape
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Farmacêutico Márcio Antoniassi 